붙임1		『사회복지시설 안전점검 지원 사업』신청서

시 설 명				대표자명
시설주소
시설유형	1) 구분: 이용시설( ), 생활시설 ( ) / 2) 종류 : (예시 : 장애인공동생활가정, 아동일시보호)
담당자명/직책			담당자 이메일
담당자 전화	H/P.		사무실 전화
시 설 물 현 황
시설 연면적(㎡)		*사용하고 있는 공간의 총연면적			사용유형		□건물전체, □일부사용
					건물층수
입소자(이용자) 현황		일 이용자수 명			종사자수		명
본 기관은 상기와 같이 안전점검 지원을 신청하며, 현장점검 시 적극 협조하겠습니다. 2020년 월 일 시설명 : (관인) 경기도사회서비스원 귀중